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A divulgação de anos de dados anônimos e de código aberto do Medicaid pelo Departamento de Eficiência Governamental foi saudada pelo ex-chefe do DOGE, Elon Musk, como uma vitória em transparência que tornará a fraude “fácil de encontrar”. Mas transformar a investigação na Web em processos poderá revelar-se muito mais difícil para o Departamento de Justiça – e juridicamente complicado.
Promotores e especialistas em privacidade alertam que o salto das denúncias anônimas para um caso judicial passa por três pontos de estrangulamento: a privacidade do paciente, os padrões de prova e a qualidade desigual dos dados do Medicaid relatados pelo estado.
Os dados DOGE incluirão informações agregadas sobre fornecedores, reclamações e outras informações gerais, de acordo com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Altos funcionários da administração Trump enfatizaram que qualquer informação divulgada será feita de acordo com as leis federais de privacidade, a fim de evitar a identificação de indivíduos ou o compartilhamento de informações médicas privadas.
A divulgação ocorre no momento em que o Departamento de Justiça intensifica a repressão à fraude na área da saúde, visando particularmente esquemas que envolvem o Medicaid e outros programas financiados pelos contribuintes. Sua “força de ataque” contra fraudes na área da saúde opera agora em 25 distritos federais e apresentou acusações contra cerca de 5.000 indivíduos, de acordo com informações compartilhadas com a Fox Information Digital.
EXECUTIVOS DA FLÓRIDA SENTENÇADOS POR FRAUDE DE OBAMACARE DE US$ 233 milhões QUE VIAVA DESABRIGADOS E VÍTIMAS DE FURACÃO
A procuradora-geral Pam Bondi celebrou um “acordo histórico” com a Northwestern College em 28 de novembro. (Foto AP/Mark Schiefelbein)
Mas antes que o Departamento de Justiça possa perseguir novas pistas, poderá ter de analisar montanhas de dados falhos.
As informações compartilhadas pelo DOGE em seus primeiros dias podem ser imperfeitas devido à sua dependência de dados estaduais enviados por meio do Sistema de Informação Estatística Transformado do Medicaid, ou T-MSIS – um sistema que tem lutado com a qualidade dos dados e problemas de relatórios que variam amplamente de estado para estado. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid estão trabalhando ativamente para melhorar a conformidade do estado.
Há questões em aberto sobre como o governo federal pode tentar “recuperar” retroativamente os reembolsos do Medicaid dos estados, caso seja detectada fraude.
Outros alertaram que as investigações podem ser prejudicadas por desafios legais novos ou espinhosos – incluindo questões de privacidade, questões de prescrição e obstáculos probatórios.
A ênfase na fraude na saúde reflecte uma prioridade de aplicação mais ampla para Trump e para a procuradora-geral Pam Bondi, que construiu o seu perfil como procuradora na Florida reprimindo os opiáceos, o tráfico de drogas e as chamadas “fábricas de comprimidos”.
Elon Musk e o presidente Donald Trump são vistos no Salão Oval. (JIM WATSON/AFP by way of Getty Photographs)
Essa postura de fiscalização traduziu-se em recursos ampliados para os promotores federais, particularmente dentro da Unidade de Fraude na Assistência à Saúde do Departamento de Justiça. Formada em 2007, a unidade cresceu em âmbito e financiamento nos últimos anos, à medida que os funcionários enfrentam esquemas de fraude cada vez mais complexos e em grande escala.
A unidade se beneficiou da criação de sua equipe de análise de dados em 2017 e do recém-anunciado “centro de fusão” de dados sobre fraudes em saúde no remaining do ano passado. O centro baseia-se nas divisões criminais e de fraude do DOJ, no FBI e em agências externas, incluindo o HHS-OIG, para aproveitar a computação em nuvem, a inteligência synthetic e outras ferramentas analíticas para identificar e processar mais rapidamente fraudes abrangentes na área da saúde nos setores público e privado, a uma taxa e âmbito que seriam inimagináveis há apenas alguns anos.
Um funcionário do Departamento de Justiça com conhecimento das operações da unidade disse à Fox Information Digital que o esforço permite que os promotores identifiquem os chamados fornecedores “atípicos” mais cedo.
“É uma área de trabalho que não envolve apenas processos reativos – mas processos proativos, usando análise de dados”, disse essa pessoa.
A procuradora-geral Pam Bondi, acompanhada pelo vice-procurador-geral Todd Blanche e pelo diretor do FBI Kash Pate, fala durante uma entrevista coletiva. (Andrew Harnik/Imagens Getty)
A nova análise de dados tem sido essential para ajudar o DOJ a desenvolver e processar casos generalizados de casos de fraude na área da saúde, bem como grandes casos de medicamentos prescritos.
Um funcionário apontou para a recente condenação do fundador e CEO de uma empresa de telessaúde da Califórnia, que foi condenado a 20 anos de prisão por prescrever e distribuir ilegalmente cerca de 40 milhões de comprimidos de Adderall, uma substância controlada de Classe II, através da Web, utilizando informações falsas e fraudulentas.
As ferramentas que o Departamento de Justiça utilizou nesse caso foram fundamentais para identificar rapidamente o esquema de 100 milhões de dólares.
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A Unidade de Fraude em Cuidados de Saúde do Departamento de Justiça anunciou a maior repressão nacional de fraudes em cuidados de saúde de sempre na sua história em 2025, garantindo cerca de 15 mil milhões de dólares em perdas e confiscos e devolvendo um recorde de 560 milhões de dólares ao público.
