Traci Hurley diz que ver seu marido lutando contra o câncer no closing de 2021 foi angustiante. “Foi comovente e horrível”, disse ela. “Eu vivia com medo todos os dias.”
A batalha ficou pior, diz ela, porque muitas das escaramuças ocorreram com a seguradora. “Nenhuma família deveria ter que lutar para obter cobertura do tratamento recomendado por seu médico, enquanto luta por suas vidas”, disse ela.
Milhões de americanos dizem que estão a lutar para obter cuidados médicos: ou não conseguem pagar franquias altíssimas ou, como Dan Hurley, tiveram a cobertura negada para exames e tratamento por parte das companhias de seguros de saúde. Não apenas os dois Hurley eram médicos; Dan, um cirurgião de ouvido, nariz e garganta, também period hábil em eliminar a burocracia do seguro para seus pacientes.
“E ainda assim, ainda enfrentamos muitos problemas”, disse Traci. “Se nós, como dois médicos, tivemos que lutar tanto para conseguir a aprovação do tratamento, o que dizer das pessoas que não têm conhecimento médico? O que está acontecendo com elas todos os dias?”
Dan period um caminhante ávido, até que uma dor incômoda nas costas se revelou câncer. Ele foi diagnosticado com condrossarcoma, um tumor ósseo ultra-raro. Para tentar salvar sua vida, o tumor, junto com o quadril de Dan, teve que ser retirado. O seguro cobriu apenas uma parte dos custos.
Traci disse: “Muitos de seus tratamentos foram negados. Fizemos exames de PET, tivemos tomografias computadorizadas negadas. Fizemos quimioterapia, fizemos radiação, tomamos certos medicamentos que exigiam autorização prévia e foram negados”.
A base para as negativas das seguradoras, disse Traci, foi que elas “não tinham indicação médica”.
“Tornar a vida deles o mais difícil possível”
Ron Howrigon, hoje consultor, passou duas décadas trabalhando para seguradoras de saúde. “As companhias de seguros de saúde sabem que cinco por cento dos seus membros respondem por 50 por cento de todos os custos”, disse ele. “Portanto, tenho um enorme incentivo financeiro para tornar a vida deles o mais difícil possível.”
Howrigon diz que o modelo de negócios é diferente de outros setores: “Quanto mais seus clientes usam seu produto, menos dinheiro você ganha. Seu incentivo é impedi-los de usar seu produto.”
Com que frequência as seguradoras se recusam a cobrir os custos dos tratamentos médicos? É difícil dizer; as seguradoras de saúde só são obrigadas a relatar dados de negação para planos adquiridos por meio de saúde.gov.
Uma análise da CBS Information de cerca de 1,3 mil milhões de sinistros de seguros de saúde federais ao longo de três anos mostra que, em 2024, as seguradoras negaram 19% dos sinistros na rede – cerca de 1 em cada 5.
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Mas para a maior seguradora, a United Healthcare, isso representou uma queda acentuada em relação aos dois anos anteriores, quando negou até um terço dos seus pedidos federais.
Embora não tenha fornecido dados para apoiá-lo, a United Healthcare afirma que, em todos os seus planos, a taxa inicial de recusa é de 10%. Eles também apontam que quando os empregadores são auto-segurados, os planos que escolhem para os seus empregados ditam as decisões de cobertura.
“Cerca de 165 milhões de americanos estão inscritos em planos de saúde patrocinados pelo empregador, e 65% deles estão inscritos no que é chamado de plano auto-segurado”, disse a United em seu comunicado. “A seguradora de saúde que eles selecionam fornece serviços administrativos, como atendimento de ligações de associados e pagamento de sinistros. Mas, como sugere a frase ‘autossegurado’, são os fundos do empregador que cobrem o pagamento de sinistros. …
“Os empregadores com seguro próprio podem projetar seus planos de saúde e determinar o que será ou não coberto para seus funcionários”, continuou a United. “É importante lembrar que provavelmente não foi sua seguradora de saúde quem planejou isso dessa forma. Foi seu empregador.”
“O seguro está fora de controle”
Elisabeth Potter, uma cirurgiã que atende até 60 pacientes com câncer de mama todas as semanas em seu centro cirúrgico RedBud em Austin, Texas, disse: “As companhias de seguros, honestamente, tornaram mais difícil ser saudável nos Estados Unidos”.
Ela diz que as recusas de seguros na verdade aumentam os custos: “Tenho dois funcionários que passam quase o dia todo navegando no seguro. Parece que para onde quer que olhemos, há um problema, seja uma companhia de seguros dizendo: ‘Sabe, não cobriremos sua cirurgia naquele centro cirúrgico’ ou ‘Não pagaremos por esse medicamento, queremos que você tome um medicamento diferente'”.
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Caso em questão: Numa manhã cedo no outono passado, Jeannie Lee, uma mãe de 40 anos com cancro da mama, estava a ser preparada para um procedimento – um bypass linfovenoso – que poderia ter sido feito duas semanas antes durante a sua mastectomia dupla, mas tanto ela como as companhias de seguros do seu marido recusaram-se a cobrir os custos.
Lee corre alto risco de desenvolver uma condição conhecida como linfedema, onde, disse Potter, “torna-se muito difícil apenas usar o braço. Pode ser doloroso. Está inchado. Também está deformado”.
Lee disse: “Tenho 40 anos. Tenho três filhos pequenos. É muito necessário fazer esse procedimento”.
Assim que Lee conseguiu obter assistência financeira por meio de uma nova organização sem fins lucrativos criada pelo Dr. Potter, ela voltou à cirurgia. “Esta paciente está passando por uma cirurgia further, uma anestesia geral separada, porque sua seguradora não cobriria a cirurgia”, disse Potter. “Poderíamos ter feito isso muito facilmente ao mesmo tempo [as her mastectomy ].”
Quando ela não está em cirurgia, Potter está frequentemente ao telefone defendendo suas decisões de tratamento para os diretores médicos das companhias de seguros que, segundo ela, muitas vezes sabem pouco sobre sua área de medicina. “Às vezes eu procuro um oftalmologista, um oftalmologista. Foi completamente absurdo”, disse ela.
Ela às vezes posta sua versão dessas conversas on-line.
Potter: “Então, estamos falando de linfedema no braço. Então, essa não é uma área que você conheça, correto?”
Mas um vídeo que ela postou no início de janeiro de 2025, diz ela, acabou colocando em risco toda a sua prática médica. Enquanto ela estava na sala de cirurgia, Potter disse que recebeu uma ligação da United Healthcare. Essa ligação “urgente”, diz ela, foi para questionar por que seu paciente precisava passar a noite no hospital.
“Isso nunca aconteceu antes. Eu não sabia o que estava acontecendo, mas eles disseram que period urgente e que eu precisava ligar, e liguei”, disse ela. “Estou operando. Estou fazendo a coisa certa para a paciente. Vou mantê-la durante a noite. Saí do hospital e simplesmente me filmei no meu momento não filtrado, você sabe.”
Potter: “Está fora de controle. O seguro está fora de controle.”
Pouco depois de postar o vídeo, ela recebeu uma carta da seguradora ameaçando processá-la por difamação. “Estou cuidando muito bem dos pacientes. Eles só estão tentando me assustar e me fazer ficar quieto”, Potter nos disse.
Eu perguntei: “E você não estava com medo?”
“EU period assustada”, ela respondeu.
A United Healthcare não levou o Dr. Potter ao tribunal. Eles recusaram uma entrevista diante das câmeras, mas um porta-voz da empresa disse que a ligação foi devido a um pedido errado e que um médico nunca seria convidado a sair da cirurgia para uma ligação sobre um assunto de seguro.
“Foi um soco no estômago”
Miranda Yaver, professora assistente da Universidade de Pittsburgh, diz que as companhias de seguros sabem que apenas uma pequena percentagem de pessoas irá realmente recorrer de recusas de sinistros.
“Todos nós somos vulneráveis a ser negados”, disse ela. “Nem todos nós conseguimos resistir facilmente às tempestades quando se trata de apelar e superar essas barreiras”.
Yaver chama isso “racionamento por inconveniência.”
“Muitas pessoas não sabem que podem recorrer”, disse Yaver.
Eu perguntei: “Você está dizendo que não é realmente a negação que acaba impedindo as pessoas de receber cuidados, é que as pessoas desistem?”
“Menos de um por cento das negações de reivindicações na rede resultam em recurso, embora as pessoas estivessem ganhando cerca de metade das vezes”, disse Yaver.
É evidente que vale a pena recorrer, mas alguns pacientes, como o Dr. Dan Hurley, que luta contra um cancro agressivo, ficam sem tempo. Grande parte de seus últimos meses foram gastos, diz sua esposa Traci, ao telefone com o pessoal da companhia de seguros: “Ele conversava linha por linha com eles e eles diziam: ‘Tudo bem, sim, precisamos envolver um supervisor. Ligaremos de volta para você.’ E então eles não o fazem.”
O objetivo de Dan, diz ela, period ver as companhias de seguros sujeitas a um padrão semelhante ao dos médicos, tornando-as responsáveis por negligência quando negam cuidados vitais. “O ato de assinar essa negação é praticar medicina”, disse Traci, “da mesma forma, se um paciente veio até mim e eu tomei uma decisão sobre o tratamento e essa decisão deu errado, sou responsável.
Dan Hurley morreu em 3 de agosto de 2023. Uma semana depois, sua esposa recebeu uma carta da seguradora pedindo-lhe que pagasse US$ 80.000 por uma rodada de quimioterapia que havia sido pré-autorizada, mas que foi repentinamente negada retroativamente. “Foi um soco no estômago conseguir isso naquele dia”, disse ela. “Isso é inacreditável, certo? Quase ridículo.”
A batalha de Dan Hurley tornou-se a de sua viúva. “Há uma parte de mim que diz: ‘Oh, ele ficaria tão orgulhoso de mim’, mas também há uma parte de mim que ele diria: ‘Vamos, pique, pique, você consegue, vamos lá, pegue, não fique triste, você sabe, proceed.’ Porque period assim que ele period.”
Para mais informações:
História produzida por Sari Aviv. Editor: Jason Schmidt.
